U Republici Hrvatskoj od povišenog tlaka boluje 37,5% osoba, a liječi se samo njih 60%. Još je nepovoljniji podatak o uspjehu tog liječenja – adekvatna kontrola arterijskog tlaka postignuta je kod samo 19,4% hipertoničara.
Epidemiološki promatrano, arterijska hipertenzija najčešći je ubojica suvremenog čovjeka, no unatoč tome rezultati u liječenju te podmukle bolesti nisu zadovoljavajući. Smatra se uopćeno da je samo polovica oboljelih od arterijske hipertenzije svjesna povišenih vrijednosti arterijskog tlaka, među njima samo se polovica liječi, a od onih koji se liječe tek polovica postiže ciljne vrijednosti.
Razlozi tome leže i u uvriježenim zabludama koje se svakodnevno čuju u našim ambulantama, a od kojih navodimo najčešće:
- „Osjećam se najbolje uz tlak 180/100 mmHg, pa se ne trebam liječiti.“
Arterijsku hipertenziju često nazivamo i tihim ubojicom, upravo stoga što i onda kada ne uzrokuje smetnje izaziva trajna oštećenja srca i krvnih žila, a simptomi se najčešće javljaju tek kao znak uznapredovalog oštećenja ciljnih organa – srca (u vidu srčanog udara, angine pectoris, popuštanja srca…), mozga (moždani udar), bubrega ( propadanje bubrežne funkcije) itd. Svaki bi hipertoničar trebao biti upozoren da krivulja ovisnosti kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta o arterijskom tlaku ima najnižu točku kod vrijednosti 115 mmHg sistole, odnosno 85 mmHg dijastole. Već sistolički tlak od 150 mm stupca žive znači i 1,7 puta veći kardiovaskularni rizik.
- Optimalan sistolički (gornji) tlak = 100 + godine života
Već prije više od 15-tak godina ta ranije popularna formula koju i danas često čujemo od neadekvatno informiranih bolesnika, opovrgnuta brojnim studijama koje su dokazale da normalizacija arterijskog tlaka i kod starijih osoba s arterijskom hipertenzijom dovodi do značajnog smanjenja učestalosti bolesti srca i krvnih žila. U jednoj od tih studija su npr. liječeni stariji hipertoničari imali čak 37% manje moždanih udara, 30% manje srčanih udara i 54% manju učestalost popuštanja funkcije srca, u odnosu na neliječene osobe. S obzirom da starija životna dob već sama po sebi predstavlja povećanje kardiovaskularnog rizika na koje ne možemo utjecati, upravo je kod tih osoba kontrola takozvanih reverzibilnih čimbenika rizika (arterijski tlak, šećer i masnoće u krvi, pušenje…) izuzetno korisna. Stoga suvremene preporuke za liječenje arterijske hipertenzije poznaju samo jednu granicu urednog tlaka, neovisno o životnoj dobi, a ta je 140/90 mmHg.
- „Uzimao sam tablete i izliječio povišen tlak, pa ih više ne moram piti.“
Nažalost, samo se kod desetak posto bolesnika koji imaju povišeni arterijski tlak može naći uzrok bolesti čijim se uklanjanjem može izliječiti i arterijska hipertenzija (kod svih mlađih bolesnika s arterijskom hipertenzijom kao i kod osoba na terapiji rezistentnom arterijskom hipertenzijom, nužno je napraviti detaljnu obradu kojom se isključuju uzroci tzv. sekundarne hipertenzije, poput stenoze renalnih arterija, hiperaldosteronizma, feokromocitoma….).
Kod preostalih 90% bolesnika govorimo o tzv. primarnoj ili esencijalnoj hipertenziji, a ona zahtijeva trajno uzimanje terapije, jer lijekovi koji se propisuju nemaju mogućnost izlječenja već samo kontrole bolesti, i to pod uvjetom da ih se uzima redovito kako je propisao liječnik. Situacije u kojima se primjenom lijekova za liječenje povišenog arterijskog tlaka tijekom 7 ili 14 dana postiže „izlječenje“ najčešće i nisu zahtijevale antihipertenzivno liječenje, nego je dijagnoza povišenog arterijskog tlaka preuranjeno postavljena. Naime, vrijednosti arterijskog tlaka i u normalnim uvjetima osciliraju, pa je za postavljanje dijagnoze nužno nekoliko ponovljenih mjerenja da bi se dijagnozu i potvrdilo. Pritom je izuzetno važan način na koji se tlak mjeri (mirovati i opustiti se barem 5 minuta prije mjerenja tlaka, postaviti orukvicu tlakomjera u visini srca, potom u razmaku do 1-2 minute učiniti barem 2 mjerenja, te dodatna mjerenja ako se prva dva u potpunosti razlikuju). Ako se pak dijagnoza arterijske hipertenzije na taj način nedvosmisleno postavi, to još uvijek ne predstavlja i indikaciju za farmakoterapiju. Tek uvidom u kompletnu procjenu kardiovaskularnog rizika i utvrđivanjem prisustva (ili odsustva) tzv. oštećenja ciljnih organa, poput hipertrofije lijeve srčane klijetke ili pak oštećenja bubrega, odlučuje se o terapijskom pristupu – općim mjerama, eventualnom uključivanju farmakoterapije i obliku te terapije.
- „Uzimam svaki dan po jednu tabletu za tlak, promijenio sam nekoliko vrsta, ali moj se tlak ne može regulirati.“
Svega se kod dvadesetak posto hipertoničara primjenom samo jednog lijeka, ma kako on dobar bio, uspijevaju postići ciljne vrijednosti tlaka. Svima ostalima potrebna je kombinacija 2, 3 ili više različitih lijekova za snižavanje arterijskog tlaka. Zato Europsko društvo za arterijsku hipertenziju preporuča da se kod bolesnika s vrijednostima arterijskog tlaka iznad 160/100 mmHgm odmah započne s liječenjem kombinacijom dvaju lijekova[1].
Upravo hipodoziranje i nedovoljno rana te intenzivna primjena kombinirane antihipertenzivne terapije uzrok su niskom postotku uspješnosti u kontroli arterijskog tlaka. Vrlo se često u kliničkoj praksi nailazi na primjenu najčešće korištenih antihipertenziva u dozama koje imaju minimalan antihipertenzivni učinak – primjena npr. ramiprila ili bisoprolola u dozi od 1,25 mg ima zanemariv antihipertenzivni učinak (tablica 1).
Tablica 1 – Početne antihipertenzivne doze najčešće propisivanih lijekova
—————————–
Ramipril – 2,5 mg
Trandolapril – 1 mg
Perindopril – 4 mg
Bisoprolol – 5 mg
Nebivolol – 5 mg
Karvedilol – 2 x 6,25 mg
Losartan – 50 mg
Valsartan – 80 mg
Telmisartan – 40 mg
—————————–
Strah od pretjeranog antihipertenzivnog učinka farmakoterapije opravdan je tek kod neadekvatno postavljene indikacije (npr. kod gore navedenog slučaja postavljanja dijagnoze arterijske hipertenzije nakon izoliranog skoka arterijskog tlaka u stresnoj situaciji).
U poznatoj HOPE studiji, npr. primjena ramiprila kod visoko rizičnih bolesnika s dijabetesom u maksimalnoj dozi od 10 mg, rezultirala je padom tlaka za svega 3 mmHg. (Početne vrijednosti 139/79 mmHg, vrijednosti nakon terapije 136/76 mmHg uz incidencijuhipotenzije i vrtoglavice od 1,9%, tek 0,4% češće no u placebo skupini.) To je, međutim, rezultiralo izrazito značajnom redukcijom kardiovaskularnog mortaliteta, što se pripisuje protektivnim učincima lipofilnih ACEI na ciljne organe (očekivano smanjenje učestalosti infarkta miokarda /cerebrovaskularnog inzulta temeljem redukcije tlaka za 3 mmHg % iznosi 5/13% – postignuta redukcija za 20/32 %)[2]. Upravo stoga, dio svjetskih stručnih preporuka za osobe mlađe od 50 godina predlaže ACE inhibitore kao lijek prvog izbora u liječenju arterijske hipertenzije. Europsko društvo za hipertenziju stajališta je, pak, da bilo koja skupina antihipertenziva može biti odabrana kao lijek prvog izbora ovisno o komorbiditetima.
Kako je već napomenuto, dilema o lijeku prvog izbora najčešće ne postoji s obzirom da se kod većine bolesnika moraju uporabiti 2 ili više antihipertenziva za postizanje optimalne regulacije tlaka. Pri tome svakako treba koristiti kombinacije lijekova koji imaju sinergistički učinak (npr. ACE i diuretici) ili pak kombinacije koje smanjuju vjerojatnost nuspojava pojedinačnih komponenti kombinacije (npr. ACE ili ARB s blokatorima kalcijskih kanala).
Uz hipodoziranje i nedovoljno intenzivnu antihipertenzivnu terapiju, što možemo smatrati uzrocima loše kontrole arterijskog tlaka sa strane liječnika, nalazimo i greške sa strane bolesnika. Jedan od njih je neredovito uzimanje terapije što je često posljedica potrebe za uzimanjem nekoliko vrsta lijekova svaki dan, i to za bolest „koja ne boli“. Da bi se povećala suradljivost bolesnika, preporuča se uporaba fiksnih kombinacija.
Daleko je međutim veći problem koji je rješiv samo uz redoviti kontakt liječnika i drugog medicinskog osoblja s osobama oboljelim od arterijske hipertenzije, osigurati trajnu motivaciju bolesnika za pridržavanja osnovnih nefarmakoloških mjera u liječenju hipertenzije. To su:
- smanjen unos kuhinjske soli– kontrolirana ispitivanja kod oboljelih od povišenog arterijskog tlaka pokazuju da smanjenje unosa soli s prosječnog unosa od cca. 10,5 g na dan na poželjnih 4,7-5,8 g na dan, snižava tlak za prosječno 4-8 milimetara stupca žive. U takvoj dijeti je posebno važno upozoriti bolesnike na značaj „skrivene soli“ – primjera radi, 2 kriške kruha sadrže približno 1 g kuhinjske soli, odnosno petinu ukupno preporučene dnevne količine, dok 100 g dimljene šunke sadrži 2,5 g soli, odnosno čak polovinu ukupno preporučene dnevne količine. Zato se preporuča ne samo izbjegavanje dodatnog soljenja, nego i informiranost o sadržaju kuhinjske soli (što je navedeno na deklaracijama prehrambenih proizvoda) te konzumacija što više obroka pripremljenih izravno od prirodnih namirnica koje sadrže više kalija (preporuča se konzumirati voće i povrće 4-5 puta na dan).
- smanjenje prekomjerne tjelesne mase– dokazano je da povećana količina tjelesne masti značajno povećava rizik za razvoj povišenog arterijskog tlaka, te da je ona izravno povezana s arterijskom hipertenzijom. Sukladno tome, smanjenje prekomjerne tjelesne mase snižava povišeni arterijski tlak, a uz to ima povoljne učinke i na druge nezavisne čimbenike kardiovaskularnog rizika kao što su povišene masnoće ili šećerna bolest. Analiza do sada provedenih studija pokazala je da smanjenje tjelesne mase za 5,1 kg dovodi do prosječnog sniženja sistoličkog arterijskog tlaka za 4,4 mmHg, odnosno dijastoličkog tlaka za 3,6 mmHg.
- redovito bavljenje umjerenom fizičkom aktivnošću– dinamičko aerobno vježbanje, poput vožnje bicikla ili trčanja, smanjuje arterijski tlak hipertoničara za prosječno 7/5 mmHg. Zato se svim bolesnicima s povišenim arterijskim tlakom preporuča svakodnevna umjerena fizička aktivnost u trajanju od 30-45 minuta. Pod tim se ne podrazumijeva lagana šetnja, već ona aktivnost koja će dovesti do porasta srčane frekvencije do granice koja se izračunava prema formuli (220 – dob) x 0,7. Npr. za osobu staru 55 godina umjeren je onaj napor koji dovodi do porasta srčane frekvencije do (220-55) x 0.7 = 115 otkucaja u minuti. Napominjem da intenzivno izometrično vježbanje poput dizanja utega može dovesti do značajnog porasta arterijskog tlaka, pa se stoga ne preporuča osobama s nereguliranom arterijskom hipertenzijom.
Zaključak
Bolji rezultati u kontroli arterijskog tlaka mogući su samo uz aktivno uključivanje samog bolesnika u proces liječenja, te uz „otvorenu liniju“ prema zdravstvenim djelatnicima da bi se osigurala stalna motivacija, ustrajnost u provođenju općih mjera, uz redovito uzimanje racionalne farmakoterapije.
Zadaća je svih medicinskih djelatnika da uključivanjem u preventivne djelatnosti opetovano upozoravaju na rizike koje arterijska hipertenzija donosi, te da racionalnom farmakoterapijom u skladu sa stručnim smjernicama osiguraju maksimalnu terapijsku učinkovitost.