Od 2000te godine posljednja subota u rujnu u čitavom je svijetu rezervirana za obilježavanje Svjetskog dana srca. Osnovna je namjera upozoriti one koji definiraju i provode zdravstvenu politiku, liječnike i pacijente na rastuću pojavnost kardiovaskularnih bolesti – između 1990te i 2005te godine globalno je zabilježen porast broja umrlih od kardiovaskularnih bolesti s 14.4 milijuna na 17.5 milijuna, od toga 7.6 milijuna kao posljedica ishemijske bolesti srca i 5.7 milijuna kao posljedica cerebrovaskularnog inzulta. Procjene Svjetske zdravstvene organizacije govore o 20 milijuna smrti od kardiovaskularnih bolesti u 2015toj godini uz predviđeni porast broja umrlih na 23 milijuna do 2030te godine – kardiovaskularne bolesti su danas globalno najznačajniji uzrok mortaliteta, a njihova se dominacija očekuje i u budućnosti.
Jedan se globalni populacijski trend mora spomenuti prije detaljne raščlambe uzroka epidemije kardiovaskularnih oboljenja – starenje populacije. Zahvaljujući poboljšanju uvjeta života te povećanoj dostupnosti i kvaliteti zdravstvene skrbi Svjetska zdravstvena organizacija prediđa da će većina djece rođene iza 2000te godine u visoko dohodovnim zemljama „doživjeti stotu“. Produžen životni vijek ujedno znači i duže djelovanje bihevioralnih i bioloških čimbenika rizika na aterosklerotski proces, dominantan zajednički patofioziološki mehanizam većine danas najzastupljenijih kardiovaskularnih bolesti. Samo ona društva koja su uspjela uskladiti ulaganja u preventivne aktivnosti usmjerene ka kontroli čimbenika rizika i ulaganja u razvoj moderne medicine, uspijevaju unatoč starenju populacije, smanjivati smrtnost od kardiovaskularnih bolesti.
Naime, osim samog starenja populacije, razloge epidemije kardiovaskularnih bolesti na koje možemo preventivno i/ili kurativno djelovati najjednostavnije je potražiti u razlikama među tri danas dominantna epidemiološka trenda: prvu skupinu zemalja čine visokorazvijene zemlje poput anglosaksonskih, nordijskih i zemalja sjeverozapadne Europe, gdje je zabilježen izrazit porast mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti koji vrhunac doseže u šezdesetim i sedamdesetim godinama prošlog stoljeća, a od kada se bilježi konstantan pad; drugu skupinu zemalja čine zemlje istočne Europe i zemlje nastale na području bivšeg Sovjetskog saveza, gdje se prati stalni porast mortaliteta i gdje se danas bilježe najviše razine mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti ikad zabilježene; treću skupinu zemalja čine mediteranske zemlje i Japan gdje je stopa mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti čitavo vrijeme niska.
Izuzmemo li na početku rasprave učinke zdravstvenog sustava, objašnjenje razlika među navedenim trendovima nalazimo primarno u razlikama učestalosti nekoliko osnovnih tzv bihevioralnih čimbenika rizika – loše prehrane, pušenja, nedostatka adekvatne fizičke aktivnosti, ekscesivnog unosa alkohola, te iz njih proizlazećih bioloških čimbenika rizika – arterijske hipertenzije, hiperlipidemije, dijabetesa.
Najjasniji dokazi postoje za učinak pušenja – u SAD zabilježeni povijesni trendovi kardiovaskularnog mortaliteta i pušenja od 1900 do 1990te godine prate jedan drugoga, s izrazitim porastom do pedesetih godina prošlog stoljeća i sa značajnim padom obje krivulje od šezdesetih godina na ovamo. Dok razvijene zemlje godinama provode intenzivne programe za suzbijanje pušenja, ova je nezdrava navika u izrazitom porastu u zemljama u razvoju i i zemljama srednjeg prihoda po glavi stanovnika poput Kine i Rusije, obje zemlje s izrazitim porastom mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti.
Uz porast incidencije pušenja, ove zemlje karakterizira i kasni ulazak u tzvnutricijsku tranziciju ( pod nutricijskom tranzicijom podrazumijevamo prijelaz sa tradicionalne prehrane na industrijski proizvedeni hranu bogatu zasićenim masnim kiselinama i rafiniranim šećerima). Ilustrativan je primjer Kine gdje je između 1980. i 2004.g. zabilježen porast prosječnog dnevnog unosa kalorija s 2327 kcal na 2940 kcal uz porast konzumacije mesa za 246%., šećera i drugih zaslađivača za 51.9%, a palminog ulja, izrazito bogatog zasićenim masnim kiselinama za čak 640%. Ovo se naravno pretače u porast učestalosti hiperlipidemije- u studiji porasta kardiovaskularnog mortaliteta u Pekingu između 1984. i 1990.godine 77% zabilježenog porasta je upravo posljedica porasta vrijednosti serumskih lipida.
Uz promjenu u prehrambenim navikama ubrzana urbanizacija donijela je i smanjenje fizičke aktivnosti – dominanto sedentarni način života izravno je uz povećan kalorijski unos povezan s epidemijom pretilosti, time i s tzv biološkim rizicima kao što su visok arterijski tlak, hiperlipidemija, dijabetes.
Zemlje Mediterana pak pripadaju skupini zemalja gdje se nalaze niske stope mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti, što se pripisuje, danas također ugroženom, tradicionalnom mediteranskom stilu življenja koji karakteriziraju konzumacije velike količine voća i povrća, mahunarki, cjelovitih žitarica, ribe, maslinovog ulja, umjerena konzumacija alkohola, a malen udio crvenog mesa i slatkiša u prehrani.
Da nije nužno roditi se na Mediteranu pokazuju one zemlje koje su opsežnim javnozdravstvenim, medicinskim, pa i zakonodavnim mjerama, inzistirale na kontroli i smanjenju osnovnih čimbenika rizika i koje se stoga danas nalaze u samom svjetskom vrhu po smanjenju mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti. Najbolje je dokumentiran primjer Finske gdje od sedamdesetih godina prošlog stoljeća do danas zajedničkim aktivnostima vlade, medicinske struke, industrije hrane i nevladinih organizacija postignuto smanjenje unosa zasićenih masnoća i soli, povećanje unosa voća i povrća, smanjenje broja pušača i što je uz promocija uporabe lijekova za smanjenje kardiovaskularnog rizika rezultiralo smanjenjem prosječne vrijednosti kolesterola za 21% među muškarcima i 23% među ženama, smanjenjem vrijednosti sistoličkog tlaka za 10.1 mmHg u muškaraca i 18.6% u žena, smanjenjem prevalencije pušenja među muškarcima s 52 na 31% te je u istom periodu zabilježen pad mortalitet od kardiovaskularnih bolesti za čak 80% uz produljenje očekivanog trajanja života za 6 godina! Čak 75% ostvarene redukcije mortaliteta pripisuje se kontroli čimbenika rizika (većina studija koje su istraživale razloge pada kardiovaskularnog mortaliteta u razvijenim zemljama od 1960tih do danas sugeriraju otprilike jednaku ulogu akcija usmjerenih ka smanjenju osnovnih čimbenika rizika i razvoja novih metoda liječenja, farmakoloških i nefarmakoloških.
Kakvo je stanje u Republici Hrvatskoj?
Iako već nekoliko godina pratimo pad mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti, dobno standardizirane stope smrtnosti su i dalje dvostruko više od onih u razvijenim zemljama EU.
U Hrvatskoj godišnje od srčanožilnih bolesti umire gotovo 25 000 osoba – čak svaka druga umrla osoba umire od posljedica srčanog ili moždanog udara, popuštanja srca, posljedica arterijske hipertenzije…
Rezultat je ovo i nedovoljnih ulaganja u primarnu prevenciju kao i, ekonomskim razlozima uvjetovana, smanjena dostupnost naprednih, samim time i vrlo skupih metoda liječenja.
O slabostima preventivnih programa najbolje govore objektivni pokazatelji stanja nacije:
• 59% osoba s prekomjernom tjelesnom masom i čak 24% pretilih osoba
• 37.5% prevalencije arterijske hipertenzije ( čak 44% u pojedinim regijama RH)
• 27.4% pušača
• Prosječan dnevni unos NaCl cca 11-13 gr ( preporučen unos < 5 gr na dan)
• Prosječna godišnja konzumacija ribe 8 kg ( za razliku od zemalja koje vezujemo uz mediteranski način prehrane i gdje nalazimo najniže standardizirane stope
kardiovaskularnog mortaliteta: Francuzi tako konzumiraju prosječno 33, kg ribe, Španjolci 44 kg, Portugalci 57 kg)
• prosječna godišnja konzumacija alkohola 11.7 L ( time smo bliže zemljama istočne Europe i bivšeg Sovjetskog saveza gdje se nalaze i najviše stope kardiovaskularnog mortaliteta )
Uz ovako katastrofalnu situaciju ulaganja u visoko sofisticiranu metode liječenja, nužna kako bi održali korak s razvojem suvremene medicine, i unatoč vrlo visokim troškovima koje nose nisu dovoljna da nas približe rezultatima razvijenih zemalja, tim više što radi relativno skromnih ulaganja u zdravstveni sustav ove metode ostaju rijetko korištene. Nažalost, percapita ulaganje u zdravstveni sustav u RH iznose manje od 50% prosjeka u zemljama EU – uz ovoliko ograničena sredstva primjena novih metoda je često više teoretska no praktična opcija. Kao primjer navodimouporabu resinkronizacijske terapije u liječenju kroničnog popuštanja srca – danas se u Europi u prosjeku ugrađuje 140 CRT aparata na milijun stanovnika, od 60 u Španjolskoj i Portugalu do 210 u Italiji i Njemačkoj (prema podacima iz 2012. godine). U RH je 2013. ugrađeno ukupno 87 CRT aparata, što čini skromnih 20 implantacija namilijun stanovnika – sedam puta ispod europskog prosjeka za 2012. godinu; primjer drugi: u Njemačkoj je 2014.g. učinjen gotovo podjednak broj operacija kirurške zamjene aortne valvule i transkateterskih zamjene iste. U RH je na 636 operacija iste godine registrirano samo 29 perkutanih procedura – kako je ovaj način liječenja rezerviran za bolesnike neprihvatljivo visokog operativnog rizika, logično se nameće pitanje kolikom je broju bolesnika jedina prihvatljiva metoda liječenja uskraćena, s izravnim implikacijama na stopu kardiovaskularnog mortaliteta.
Sasvim je sigurno da će veća ulaganja u zdravstveni sustav doći tek s ekonomskim oporavkom zemlje.
U međuvremenu, jedino sveobuhvatna akcija onih koji formuliraju i provode zdravstvene politike, uz nužno sudjelovanje prehrambene industrije, obrazovnog sustava, medija, a koja će biti usmjerena prema preventivnim aktivnostima, može dugoročno osigurati približavanje europskom nivou stopa kardiovaskularnog mortaliteta .
Postizanje ovog cilja svakako nije moguće bez educirane primjene farmakoterapijskih sredstava s dokazanim rezultatima u redukciji kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta,poput ACE inhibitora i statinai to ne samo u sekundarnoj, već i u primarnoj prevenciji visokorizičnih bolesnika. Čitav naime niz studija pokazuje da koristi od ACE inhibitora u liječenju arterijske hipertenzije nadilaze samo učinke proizašle iz smanjenje art. tlaka, kao što i učinci statina na smanjenje kardiovaskularnog mortaliteta nadilaze, a dobrim su djelom su neovisni, o učinku na serumske lipide.
Nažalost, u našoj se populaciji i dalje uporaba lijekova u svrhu primarne prevencije izbjegava, i zamijenjuje različitim tradicionalnim metodama liječenja.
Tradicionalni pristup prehrani i liječenju drži nas nažalost i dalje vrlo daleko od željenog cilja i smanjenju stope kardiovaskularnog mortaliteta – kada bismo standardizirane stope mortaliteta u RH uspjesli spustiti do onih koje nalazimo u nekim članicama EU godišnje bismo spasili više od 10000 života.
I dok će promjena tradicionalnih prehrambenih navika stanovnika kontinentalne Hrvatske zasigurno trajati, baš kao i zamjena sedentarnog aktivnijm životnim stilom, promjena stava prema uporabi lijekova u primarnoj prevenciji može započeti aktivnijim angažmanom liječnika i ljekarnika već danas.
Standardne tablice za procjenu rizika morale bi se stoga danas nalaziti u svakoj ambulanti obiteljske medicine i svakoj ljekarni, kao stalni podsjetnik da npr „blago“ povišen arterijski tlak od 160 mmHg sistole uz „ blago“ povišen kolesterol od 6 mmol/L u 55-godišnjeg muškarca znače visok kardiovaskularni rizik što uz nefarmakološke mjere zahtijeva i medikamentoznu intervenciju!
Primarijus Mislav Klobučić, spec. internist kardiolog